کارتی سل تراپی چیست و چه نقشی در درمان سرطان دارد؟

از گذشته تاکنون، درمان سرطان یکی از بزرگترین چالش های درمان و علم پزشکی بوده است. به دلیل پیچیدگی های خاص درمان و واکنش های متفاوت سلول های سرطانی به درمان های مختلف، انتخاب مناسب ترین روش درمان، با توجه به شرایط بیمار، بسیار حائز اهمیت است. یکی از کار آمد ترین روش ها که برای پزشکان و بیماران بسیار نوید بخش بوده است، کارتی سل تراپی (CAR-T cell therapy) می باشد.

برای آشنایی با این روش و درک بهتر فرایند درمانی آن، در ابتدا لازم است به توضیح نکاتی در خصوص سیستم ایمنی بدن و نحوه عملکرد سلول های لنفوسیت T بپردازیم.

سلول های لنوسیت T چیست و چه نقشی در سیستم ایمنی بدن ایفا می کند؟

سیستم ایمنی، مسئول شناسایی عوامل مهاجم است و حفاظت از بدن را بر عهده دارد. هر عاملی که از نظر سیستم ایمنی بیگانه تشخیص داده شود، موجب فعال شدن سیستم ایمنی می شود و به این ترتیب، فاکتورهای مهاجم را سرکوب می گردد. سیستم ایمنی از اجزای سلولی و پروتئینی (مانند آنتی بادی ها) تشکیل شده است. سلول های مختلفی در عملکرد سیستم ایمنی بدن دخالت دارند که یکی از مهمترین آنها گلبول های سفید (لنفوسیت ها) هستند. لنفوسیت ها نقش مهمی در مبارزه با عفونت و بیماری ها از جمله سرطان ها دارند و به دو نوع مختلف تقسیم می شوند: سلول های B که آنتی بادی ها را می سازند و سلول های T که به طور مستقیم عامل بیگانه (مانند سلول های سرطانی) را مورد حمله قرار می دهند.

سلول های T در نقاط مختلف بدن حرکت می کنند تا سلول های معیوب و عوامل بیگانه را شناسایی کرده و از بین ببرند. هنگامی که این سلول ها با یک عامل عفونی یا بیماری زا مواجه شوند، سیستم ایمنی در واکنش به این رویداد سلول های لنفوسیت T بیشتری را برای مبارزه با عامل بیگانه می سازد. سپس تعدادی از این سلول ها، به صورت ذخیره باقی می ماند و مابقی به دفاع از بدن می پردازد. 

نکته ای که در اینجا مطرح می شود این است که لنفوسیت های T چگونه سلول های خودی را از بیگانه تشخیص می دهند؟ در سطح خارجی سلول‌های T گیرنده های خاص پروتئینی وجود دارد که آنتی‌ژن‌های موجود در عوامل بیگانه را شناسایی کرده و موجب آغاز یک واکنش ایمنی برای حذف آن می شود. بر هم کنش بین آنتی ژن ها و گیرنده های موجود در سطح سلول های ایمنی مانند یک قفل و کلید عمل می کند، به این صورت که هر آنتی ژن خارجی دارای یک گیرنده ایمنی منحصر به فرد است که می تواند به آن متصل شود.

سلول های سرطانی نیز حاوی آنتی ژن هستند، چنانچه سلول های ایمنی بدن، فاقد گیرنده های مناسب باشند، توانایی متصل شدن به این آنتی ژن ها را ندارد و قادر به سرکوب سلول های سرطانی نخواهند بود. بنابراین، تشخیص تفاوت بین یک سلول سرطانی و سلول طبیعی، ممکن است برای سلول های T دشوار باشد. در چنین حالتی، سیستم ایمنی بدن قادر نیست پاسخ موثری به سلول های سرطانی بدهد و یا مانع از رشد سرطان شود.

کارتی سل تراپی (CAR-T cell therapy) چیست؟

کارتی سل تراپی یکی از انواع ایمونوتراپی است که در آن با استفاده از توانایی سلول های ایمنی در شناسایی عوامل بیگانه، امکان حذف یک توده سرطانی بدون آسیب به سلول های دیگر بدن فراهم می آید. از آنجایی که کارتی سل تراپی روشی است که در آن از انتقال سلول ها به بدن استفاده می شود، در برخی منابع علمی، کارتی سل تراپی به عنوان نوعی سلول درمانی در سرطان معرفی شده است. در روش کارتی سل تراپی، همزمان از برخی از روش های ژن درمانی نیز میتوان بهره برد و بنابراین کارتی سل تراپی، درمانی بسیار پیچیده و تخصصی است که نیازمند متخصصین مجرب و ماهر است.

به طور کلی، درمان با سلول های T با گیرنده آنتی ژن کایمریک (CAR-T) روشی برای جمع آوری سلول های ایمنی T خون و تغییر آنها در آزمایشگاه برای مبارزه با سرطان و تزریق مجدد آنها به بدن فرد مبتلاست، و از این طریق بدون اینکه به سلول های سالم بدن اسیبی برسد، سلول های سرطانی شناسایی و سرکوب می گردند. تحقیقات نشان داده که کارتی سل تراپی در درمان برخی سرطان بسیار موثر است (به خصوص در هنگامی که سایر درمان ها کارساز نیستند). برای مثال کارتی سل تراپی می تواند به عنوان راهکار درمانی برای کودکان مبتلا به لوسمی و برخی افرادی که درگیر لنفوم هستند، مطرح شود. 

کارتی سل تراپی چگونه انجام می شود؟

همانطور که قبلا نیز به این موضوع اشاره شد، برای انجام سلول درمانی در سرطان با استفاده از کارتی سل، سلول‌های T از خون بیمار گرفته می‌شوند و در آزمایشگاه با استفاده از روش ژن درمانی، ژن مربوط به یک گیرنده خاص به نام گیرنده آنتی‌ژن کایمریک یا (CAR) به سلول های T وارد می شود. این گیرنده ها، سلول های T را قادر می سازد تا به یک آنتی‌ژن در سطح سلول سرطانی خاص متصل شوند. نوع گیرنده و آنتی ژن، با توجه به نوع سرطانی که فرد به آن مبتلاست، ممکن است متفاوت باشد. به عبارت دیگر، از آنجایی که سرطان های مختلف آنتی ژن های متفاوتی دارند، هر گیرنده CAR برای اتصال به آنتی ژن سرطان خاصی ساخته شده است. به عنوان مثال، در انواع خاصی از لوسمی یا لنفوم، سلول های سرطانی، آنتی ژنی به نام CD19 دارند. درمان‌های کارتی سل برای این سرطان‌ها با هدف قرار دادن آنتی‌ژن CD19 کار می کند و برای سرطانی که آنتی‌ژن CD19 ندارد، کارایی ندارند. در مرحله بعد، کارتی سل ها به بیمار، بازگردانده می شوند تا سلول های سرطانی مورد نظر را از بین ببرند.

لازم به توضیح است، روند درمان با کارتی سل ممکن است به چند هفته زمان نیاز داشته باشد. در ادامه این مطلب به بیان جزییات این روش می پردازیم.

• جمع آوری سلول های T

ابتدا گلبول‌های سفید یا لنفوسیت های T با استفاده از روشی به نام لوکفرزیس (فرم تغییر یافته ای از تکنیک آفرزیس) از خون بیمار جداسازی می‌شوند. اصول این روش تقریبا مشابه دیالیز است، به این صورت که بیمار روی تخت دراز می کشد و دو سوزن وارد ورید می شود، خون از طریق یک سوزن خارج شده و پس از جداسازی گلبول های سفید، سایر اجزای خون از طریق سوزن دیگر به بدن بازگردانده می شود. بیمار در طول عمل باید ۲ تا ۳ ساعت در حالت نشسته یا دراز کشیده باقی بماند. گاهی سطح کلسیم خون، طی لوکافرزیس کاهش می یابد و ممکن است فرد دچار بی حسی و اسپاسم عضلات شود. برای برطرف شدن این مشکل، معمولا پزشک کلسیم خوراکی یا تزریقی را تجویز می کند. جمع آوری سلول های T ممکن است 4 تا 5 ساعت طول بکشد.

• ساخت سلول های کارتی سل

پس از حذف سایر انواع گلبول های سفید، سلول های T جدا شده از بیمار، به آزمایشگاه فرستاده می شوند و با افزودن ژن گیرنده آنتی ژن کایمریک خاص (CAR) به این سلول ها تغییر پیدا می کنند (مهندسی ژنتیک سلول T ) .نتیجه ی این فرایند، تولید سلول های کارتی (CAR T) است. سپس این سلول ها در آزمایشگاه رشد و تکثیر می یابند که ممکن است چندین هفته طول بکشد تا تعداد مورد نیاز از این سلول ها ساخته شود.

• دریافت مجدد سلول های کارتی سل

هنگامی که مقادیر مورد نیاز از سلول های CAR T تولید شدند، این سلول ها به بیمار بازگردانده می شوند. چند روز قبل از تزریق سلول های CAR T، ممکن است که بیمار تحت شیمی درمانی قرار گیرد تا تعداد سایر سلول های ایمنی در بدن وی کاهش یابد (کاهش لنفاوی). اینکار به سلول های CAR T فرصت بهتری برای فعال شدن در زمینه مبارزه با سرطان می دهد. این نوع شیمی‌درمانی معمولاً خیلی قوی نیست، زیرا سلول‌های CAR T به وجود تعداد مشخصی از سلول های ایمنی برای حمله به سلول های سرطانی نیاز دارد. هنگامی که سلول های CAR T سلول های سرطانی را شناسایی کرده و به آنها متصل می شوند، تعدادشان شروع به افزایش می کند و می تواند به تخریب بیشتر سلول های سرطانی کمک کند. این سلول ها می توانند برای مدت طولانی در بدن باقی بمانند و سلول های سرطانی را شناسایی نموده و به آنها حمله کنند. اینکه این سلول ها تا چه مدت پس از طریق در بدن فرد بیمار باقی بماند، هنوز در حال بررسی است. تزریق کارتی سل معمولا کمتر از 30 دقیقه طول می کشد اما بیمار به مدت 2 هفته پس از درمان نیز باید همچنان تحت نظر باشد تا عوارض جانبی در وی بروز پیدا نکند. همچنین توصیه می شود که تا ۲۸ روز پس از درمان نیز، شرایط بیمار کنترل شود. نمونه هایی از درمان های CAR T-cell که در حال حاضر تایید شده عبارتند از:

• Tisagenlecleucel، یا tisa-cel (Kymriah) 

• Axicabtagene ciloleucel، یا axi-cel (Yescarta) 

• Brexucabtagene autoleucel،یا brexu-cel (Tecartus) 

• Lisocabtagene maraleucel، یا liso-cel (Breyanzi) 

• Idecabtagene vicleucel، یا ide-cel (Abecma) 

• Ciltacabtegene autoleucel، یا cilta-cel (Carvykti) 

اکثر این داروها در درمان سرطان های خون مورد استفاده قرار گرفته اند اما بسیاری دیگر از درمان‌های CAR T-cell (و انواع درمان‌های مشابه) در حال حاضر در حال گذراندن مراحل مطالعات بالینی هستند، به این امید که سایر انواع سرطان نیز با این روش تحت درمان قرار گیرند.

آیا این روش عوارض جانبی دارد؟

درمان کارتی سل می‌تواند برای برخی از انواع سرطان‌ها موثر باشد، اما گاهی اوقات ممکن است عوارض جانبی ایجاد کند، به همین دلیل افرادی که از این روش درمانی استفاده می کنند، باید تا چند هفته پس از دریافت سلول های کارتی سل تحت نظر پزشک باشند. برخی از علائم و و عوارضی که ممکن است ایجاد شود، شامل:

• سندرم آزادسازی سیتوکین (CRS): تکثیر سلول‌های کارتی سل، باعث تولید مقادیر زیادی از مواد شیمیایی به نام سیتوکین‌ها در خون می شود که می‌تواند سیستم ایمنی را تقویت کند. عوارض جانبی ناشی از این اختلال عبارتند از:

• تب و لرز 

• اختلالات تنفسی

• حالت تهوع، استفراغ و یا اسهال شدید

• احساس سرگیجه و سر درد

• افزایش ضربان قلب

• احساس خستگی مداوم

• درد عضلات و مفاصل

• مشکلات سیستم عصبی: این درمان گاهی اوقات ممکن است اثراتی بر سیستم عصبی داشته باشد که با علائم زیر همراه است:

• سردرد

• کاهش هوشیاری

• گیجی 

• تشنج و لرز

• اختلالات تکلم 

• عدم تعادل

به دلیل خطر این عوارض جانبی، معمولاً به بیماران توصیه می شود حداقل تا چند هفته پس از درمان از رانندگی، کارهایی که نیاز به دقت فراوان دارد و یا انجام هر گونه فعالیت خطرناک خودداری کنند.

سایر عوارضی که ممکن است در درمان با سلول کارتی سل ایجاد شود، شامل موارد زیر است:

• واکنش های آلرژیک در طول تزریق

• سطوح غیر طبیعی مواد معدنی در خون مانند کاهش پتاسیم، سدیم یا فسفر

• تضعیف سیستم ایمنی، همراه با افزایش خطر ابتلا به عفونت های جدی

• کاهش تعداد سلول های خونی، که می تواند خطر عفونت، خستگی، و کبودی یا خونریزی را افزایش دهد.

• سطوح بالای اسید اوریک در خون، به دلیل تجزیه سریع سلول های سرطانی